Диалектическая поведенческая терапия: суть и эффективность

Диалектическая поведенческая терапия (или ДБТ, диалектическая бихевиоральная терапия) — это комплексный метод когнитивно-поведенческой терапии третьей волны, предназначенный для помощи при расстройствах личности и нарушениях поведения. Согласно рекомендациям международных медицинских организаций (RANZCP, NICE, APA) диалектическая поведенческая терапия — метод первого выбора при суицидальности, самоповреждениях (селфхарме) и пограничном расстройстве личности (ПРЛ). Кроме того, ДБТ обладает подтвержденной эффективностью при булимии и зависимостях от психоактивных веществ. Результаты исследований эффективности ДБТ можно увидеть здесь.

Диалектическую поведенческую терапию создала в восьмидесятых годах американский психолог Марша Линехан, «побывавшая в аду» — так она называет жизнь с пограничным расстройством личности и селфхармом. Маршу неэффективно лечили изоляцией и электрошоком, затем она окончила университет, стала профессором психологии и создала новый психотерапевтический подход.

Психологи первой волны КПТ корректировали поведение, не анализируя его причины. Бихевиоризм (от англ. behavior — «поведение») сменила вторая волна, когда внимание переместилось на когнитивную сферу: к изучению поведения присоединился поиск дисфункциональных мыслей. Людей стали учить мыслить рационально, искать и подвергать критике дезадаптивные убеждения. Это КПТ в классическом виде.

В третьей волне фокус сместился с содержания когнитивной и эмоциональной сфер на отношение человека к своим мыслям и эмоциям. Например, в диалектической поведенческой терапии клиенту не предлагается сразу менять мышление и поведение. Для начала предлагают принять свои особенности как обусловленные биологически и жизненным опытом. Человека учат относиться к себе диалектически: признание своих затруднений — это начало перемен в сторону улучшения качества жизни. Баланс между принятием и изменением особенно важен для людей с пограничным расстройством личности, ведь им зачастую присущи черно-белое мышление и импульсивность.

Как и классическая КПТ, диалектическая поведенческая терапия опирается на научные знания о поведении и такие методы, как когнитивная реструктуризация (замена дезадаптивных мыслей адаптивными) и сократический диалог (направлен на то, чтобы клиент подверг свои убеждения критическому анализу). При этом в ДБТ-подходе уделяется большое внимание формированию навыков осознанности, стрессоустойчивости, эмоциональной саморегуляции и общения.

Показания к ДБТ

ДБТ была придумана как способ терапии пограничного расстройства личности. На сегодняшний день диалектическая поведенческая терапия считается высокоэффективным методом при таких видах нарушений:

• суицидальное поведение (мысли, намерения, попытки),
• самоповреждение (селфхарм),
• злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики),
• нехимические зависимости (игровая, скроллинг, порнозависимость),
• булимия, компульсивное переедание,
• биполярное аффективное расстройство (без продуктивной симптоматики).

Согласно результатам исследований, прохождение ДБТ-программы уменьшает количество суицидальных попыток и случаев селфхарма, выраженность гнева и проявлений депрессии, заметно снижает импульсивность, позволяет совладать с зависимостями. А также помогает относиться к себе лучше и адаптироваться в обществе.

Противопоказания к ДБТ

Диалектическая поведенческая терапия противопоказана или малоэффективна, если есть:

1. Психозы в острой фазе. Бред или галлюцинации помешают самоанализу и сотрудничеству, необходимым в ДБТ.
2. Сильные когнитивные нарушения. Для формирования сложных навыков и работы с тревогой и травмой нужен определенный интеллектуальный уровень.
3. Отсутствие мотивации на терапию. Диалектическая поведенческая терапия — это метод, требующий включенности и самостоятельных тренировок.
4. Ограничительные типы пищевого поведения (анорексия, орторексия и другие). ДБТ направлена на снижение импульсивности и повышение толерантности к стрессу, а не на работу с восприятием тела. В случае РПП по ограничительному типу более эффективной может быть КПТ-Е (расширенная когнитивно-поведенческая терапия).
5. Главный запрос не связан с эмоциональной регуляцией. Например, есть небольшая тревога или сомнения в правильности выбора профессии. Более полезными могут быть КПТ в классическом варианте или терапия принятия и ответственности (ACT).

Структура и длительность ДБТ

Диалектическая поведенческая терапия в классическом варианте имеет четыре составляющих:

• индивидуальные сессии,
• тренинг навыков,
• дистанционный коучинг навыков (по телефону или в чате),
• ДБТ-команда — это психотерапия для психотерапевтов, в ДБТ важно быть членом команды.

Длительность классической ДБТ-программы — год. Нередко это время получается посвятить только устранению угроз жизни и здоровью. Заметив улучшения в жизни, человек может зайти на еще один круг ДБТ. К примеру, для работы с травмой.

Претритмент

Диалектическая поведенческая терапия начинается с претритмента — диагностики и подготовки к лечению. Этап длится около четырех встреч. Терапевт обсуждает с клиентом его психическое состояние, в сотрудничестве с психиатром решает, подходит ли ДБТ-терапия. Затем говорит с клиентом об особенностях диалектической поведенческой терапии и прогнозе лечения, заручается согласием клиента выполнять требования программы. После этого приступают к терапии.

Тренинг навыков

В рамках диалектической поведенческой терапии клиенты осваивают навыки из четырех групп:

1. Навыки осознанности (что со мной происходит, где сейчас мое внимание).
2. Навыки стрессоустойчивости (как вести себя во время эмоционального кризиса).
3. Навыки эмоциональной регуляции (как ежедневно обходиться со своими эмоциями, мыслями и поведением, чтобы предотвратить эмоциональные срывы).
4. Навыки межличностной компетентности (как общаться ассертивно, без срывов и конфликтов).

В подростковом тренинге навыков участники также осваивают навыки срединного пути: вместо черно-белого мышления — баланс между принятием и изменением, умение находить компромиссы

Тренинг навыков может проходить в группе или индивидуально. Групповой тренинг проводится в малой группе из 4-12 человек с двумя тренерами. Встречи раз в неделю длительностью 2-2,5 часа. На каждом занятии разбираются домашние задания всех участников, после перерыва ведущие представляют и обсуждают с участниками новый материал. Тренинг навыков состоит из 24 или 48 занятий и занимает около полугода или года.

Тренинг навыков похож на групповую психотерапию тем, что участники говорят о себе, могут запрашивать и получать поддержку других. И все же ДБТ-тренинг — это скорее практико-ориентированный образовательный курс с четкими целями и программой, а ведущие — инструкторы, преподаватели. Собственно психотерапия в ДБТ-программе — это индивидуальная терапия.

Индивидуальная терапия

Во время индивидуальной ДБТ-терапии работают над усилением мотивации к изменениям, закрепляют навыки, учатся совладанию с кризисами. Сессия проходит один на один с терапевтом и обычно длится около часа. Встречи проводят каждую неделю. Пропуски возможны, но заранее оговариваются. В случае «терапевтических каникул» у специалиста сессии может проводить другой терапевт.

Дистанционный коучинг

Дистанционный коучинг проводится индивидуальным терапевтом. Клиент может связаться с терапевтом в чате или по телефону в любое время дня и ночи, чтобы получить кризисную консультацию. Это не психотерапия, в короткая беседа, направленная на достижение цели, например, на избежание попытки суицида. Каналы связи определяются во время претритмента. Если терапевт не может ответить на запрос клиента сразу же, он постарается перезвонить или написать, как только это станет возможным.

Существует правило 24 часов. После случая нежелательного поведения (попытка суицида, селфхарм, употребление психоактивных веществ) клиент на 24 часа лишается возможности написать или позвонить психотерапевту. Это делается для того, чтобы специалист своей поддержкой не подкреплял проблемное поведение. Специалист не проводит коучинг, но рекомендует или самостоятельно вызывает службы экстренной помощи.

Дистанционный коучинг также дает клиенту возможность связаться с индивидуальным терапевтом в промежутках между сессиями, чтобы проконсультироваться по поводу применения навыков, поделиться успехами или восстановить нарушенные по время сессии отношения с терапевтом. Другие контакты вне сессий сведены к минимуму.

ДБТ-команда

ДБТ-специалисты оказывают помощь клиентам совместно, объединяясь в команды. Обычно в команде 5-10 человек. Члены команды встречаются каждую неделю. ДБТ-команда работает над предотвращением выгорания терапевтов и обсуждает терапевтические стратегии. Специалисты делятся важными сведениями о клиентах с сохранением конфиденциальности в отношении персональных данных. Участники команды при необходимости заменяют друг друга на тренинге навыков, в качестве индивидуальных психотерапевтов и дистанционных коучей.

Требования к клиенту в ДБТ

• Клиент наблюдается у психиатра, который контактирует с индивидуальным терапевтом.
• Клиент обязуется пройти тренинг навыков полностью.
• Клиент не пропускает более четырех встреч тренинга навыков или четырех сеансов индивидуальной психотерапии подряд.
• Если клиент отсутствует четыре занятия подряд, даже если из-за болезни или отпуска, он больше не участвует в программе.
• Если клиент больше не посещает психиатра, индивидуального терапевта или тренинг навыков, он выходит из ДБТ-программы. Изъяв один из компонентов, продолжить комплексную ДБТ-терапию нельзя.
• Клиент, прекративший участвовать в программе, не может начать заниматься повторно, пока не пройдет прерванная им программа.
• Клиент прилагает усилия по улучшению своей жизни: выполняет домашние задания, практикует навыки.